篇一：个人口腔诊所申请书范文
XXX卫生局：
根据国办发〔20XX〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足XXXXX人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本人拟申请设置XXXXXXXXXXXXX口腔门诊。具体申请事宜如下：
一、申请设置法人为：XXX
家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX
申请代表人姓名：XXX性别：X年龄：XX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX手机：XXXXXXXXXX
申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——XXXXXXXXX口腔门诊。
地址：XXXXXXXXXX，建筑面积XXX㎡。门诊部为个体医疗机构，由XXX个人独立举办。
二、XXXXXXXXXXXXX口腔门诊部诊疗科目设置有：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗。服务对象为XXXXXXXXXXXXXX市市民及外来流动人口。
三、投资总额XX万元。
四、附
1、设置XXXXXXXXXXXXXXXX口腔门诊可行性研究报告，
2、XXXXXXXXXXXX口腔门诊房屋平面图
3、申请人XXX身份证复印件
4，XXX口腔执业医师的执业资格及执业证书复印件
5、XXX口腔门诊护士执业资格证书复印件
6、污水处理设计图
7、选址报告
以上申请请贵局审查批复
申请人：XXXX
日期：
篇二：个人口腔诊所申请书范文
尊敬的局领导：
本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，20XX年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20XX年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过
由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障(医疗、
口腔个体门诊申请批准设立后，本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。
以上申请，恳请局领导批准。
申请人：仲xx
篇三：个人口腔诊所申请书范文
卫生局：
本人姓名沈平，性别男，现年35岁，身份证号码： ，20XX年7月毕业于卫校口腔专业。于20XX年取得口腔执业医师资格，曾在职工医务室，门诊部口腔科工作，现在卫生服务站口腔科工作。我从事口腔专业10余年，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。工作期间取得医学院口腔大专文凭。
本人拟于农贸市场申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口近1万5千人，外来人口近8000人，常住人口多，人流量大，现存口腔科诊所较少，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金15万元，设置诊所执业地址位于桥路，占地面积90到130个平方，建造面积80到120个平方，其中业务用房面积60平方左右，并拟购置2到3套口腔综合治疗椅，一套消毒设备，一套拍片设备等口腔专业设备。除本人外拟聘用2名有医师资格的口腔从业人员。
本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊所活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行医师职责，为患者服务的宗旨。以门诊服务方式和每天9小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔疾病。
以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人：
申请医疗机构名称：口腔诊所
二O 年 月 日
________________（以下称甲方）
________________（以下称乙方）
甲方为了满足广大人民群众的需要，更好的为人民的健康提供服务，经双方协商，本着平等，互惠，互利的原则，现承包医院口腔科给乙方经营， 双方兹订立租赁合同如下：
第一条：
经营期限：自________年____月____日起至________年____月____日止，将__________医院口腔科租给__________（以下简称乙方）。如室内装置或设备有缺陷由乙方负责修理并承担费用。
第二条
自本合同生效之日起，乙方须按季度预付租金________元。乙方接到甲方的收租通知单后，
在三十天内一次付清。逾期须按日支付千分之________的滞纳金，以补偿甲方所受的损失。
第三条
甲方负责向乙方承租的房屋提供水、电。乙方须按仪表数据缴付电费和水费。由于甲方对乙方承租的设备维修不及时，引起水、电的供应中断，甲方将酌情减收相应的.费用。
第四条：双方权利、责任与义务
一、乙方可以聘用具有相关的医学知识人员协助乙方工作，乙方负责口腔科工作。为方便群众要求定时开设门诊，实行经济责任制，
二、甲方向乙方提供固定业务用房间______间
三、乙方使用的器械自己解决与甲方无关，所有权归乙方，
四、乙方使用的牙科材料要在正规的医药公司订货，保证质量的前提下，按物价部门审核标准收费。
五、乙方在协议期间必须遵守甲方的各项规章制度，服从领导的统一管理，不能扩大经营范围，不能私
自配药给病人，（除口腔医疗中的专用药品，专用药品包括口腔治疗中自行配药以口腔科专用药品）如有发现每次扣______元，即病人配药一律凭处方由药房配药。
六、收费一律有甲方出纳统一收取包括挂号费，诊疗费，注射费，手术材料费，并出具正规发票，然后医院返回给乙方，其中治疗费及附属费用______%、普通处方______%、医保处方______%;按每月1—30日为帐务期，下月的1—3号甲方以现金方式结算给乙方，不得拖延期限， 逾期须按日支付千分之________的滞纳金，如遇国家法定节假日顺延。
七、乙方在协议第一年每月上缴管理费______元。（x元）
八、乙方在协议期间要遵纪守法和医德规范，必须作好安全医疗。医疗器械严格消毒及一次性卫生用品用后交医院方处理
九、本协议如与上级精神及事业单位体制改革精神抵触时，甲乙双方无条件服从上级决定，甲方不负经济责任
十、未尽事宜，双方协商处理。本合同一式二份，甲乙方各持一份，合同自签订之日起生效执行。
如果有争议，双方协商不能处理的情况下，交当地人民法院或仲裁机构处理。
甲方法人签字：乙方签字：
法人签章：签章：
单位签章：联系电话：
联系电话：乙方身份证号码：
